申请人身份证号

委托人身份证号

申请人电话

委托人电话

委托事项

□代为提交毕业证明书申请材料

□代为提交学位证明书申请材料

□代为领取毕业证明书

□代为领取学位证明书

□其它

委托事因

由于　　　　　　　　　　　　　等原因，不能亲自办理毕业（学位）证明书相关事宜，特委托　　　　　作为我的合法代理人，全权代表我办理毕业（学位）证明书，委托时间自签字之日起到上述事项办完为止。

申请人签名

签名时间

委托人签名

签名时间